髋臼骨折固定后的异位骨化危险因素预防及其治(4) - 中国海洋药物杂志社投稿

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髋臼骨折固定后的异位骨化危险因素预防及其治(4)

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2.5.3 放疗放疗是利用放射线预防异位骨化的一种局部治疗方法，其作用机制是通过杀灭局部的单核细胞、巨噬细胞阻止骨形态发生蛋白的生成，并灭活多能间充质细胞，阻断其对骨形态发生蛋白产生应答，从而达到抑制异位骨化发生的效果[51]。髋臼骨折术后放疗时机在预防异位骨化中起着重要作用，多篇文献证明髋臼骨折术后72 h 内是放疗预防异位骨化的最佳时机[52-54]。LEE 等[51]最近的一项研究表明，目前的放疗方案(7.0-8.0 Gy 的单次放疗方案)对预防异位骨化的进展是有效的，并推测较高的放射剂量预防效果会更好，而且并未发现高剂量所带来的不良反应。另外，尽管有学者认为放疗可能会诱发恶性肿瘤的发生，但临床上却少见相关报道。研究表明，放疗并不会增加恶性肿瘤发生率[12，55]。以往的数据证实了放疗在预防异位骨化方面的安全性和有效性，目前推荐术后72 h 内行7.0-8.0 Gy 剂量的单次局部放疗方案，特别是对于高危患者，首选7 Gy 的单一剂量[45]。

放疗可以有效预防异位骨化的发生，但放疗价格昂贵，且在基层医院该技术尚不成熟。有研究发现放疗和非类固醇抗炎药在预防髋关节术后异位骨化方面的效果并无差异[11，13，56]。因此，对于经济条件一般且无相关禁忌证、或医疗条件不允许的患者，仍然建议优先选择非类固醇抗炎药预防。

2.5.4 联合预防尽早服用非类固醇抗炎药的效果最好，但是当异位骨成熟时，疗效就要差很多。在预防异位骨化方面，非类固醇抗炎药的效果并不比放疗差，两种方法结合使用时效果甚至更好。预防性放疗与预防性非类固醇抗炎药治疗通过不同途径发挥作用，这构成了两者联合应用的理论基础，但目前对于两者联合预防治疗有效性的研究较少。PIATEK 等[57]报道了24 例使用联合方案治疗的患者，与单独使用两种方案治疗的历史同期组相比，结果有所改善。尽管如此，必须进行更大规模的试验，以发现联合预防方案的真正效用。MOED等[28]建议根据手术入路选择预防方法，采用髂腹股沟入路、年轻及育龄妇女患者无需预防性药物治疗；采用Kocher-Langenbeck 入路的患者可考虑短期使用药物预防，如口服吲哚美辛1 周；采用扩大髂股入路、伴有长骨骨折及无法耐受非类固醇抗炎药的患者可进行放疗预防。

2.6 治疗

2.6.1 新型治疗手段研究近年来，大量的研究从分子及细胞层面解释异位骨化的发生机制，并针对异位骨化的治疗开展了多项分子生物学机制研究，为异位骨化治疗提供了一定的理论基础。WANG 等[58]在大鼠模型中阐明富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白基因可通过沉默MAPK 信号通路从而抑制异位骨化的发生。SORKIN 等[59]通过小鼠伤口愈合模型发现产生转化生长因子β1(TGFCD47)的单核(巨噬)细胞与异位骨化的分化有关，通过调节CD47的激活过程可以预防异位骨化的形成。KUSANO 等[60]通过小鼠肌腱模型发现地氯雷他定可抑制人血小板衍生生长因子受体α+(PDGFRα+)细胞的成骨分化，从而抑制异位骨化的形成。张弛等[61]通过在大鼠跟腱损伤模型局部注射转染SMAD7 基因病毒载体的实验，发现SMAD7 通过调控内皮间质转化，可以预防术后异位骨化的形成，且不影响正常的伤口愈合过程。另有研究还发现异位骨化的基因表达因子具有高度特异性，可以通过作用于局部特定基因或信号通路，起到预防及治疗异位骨化的效果[62]。分子生物学机制是当今异位骨化研究的热点，尽管上述的研究仅仅处于动物实验研究阶段，但为早期的临床研究铺平了道路。

2.6.2 手术治疗手术是治疗已经成熟的髋部异位骨化唯一有效的方法，主要目的是改善髋关节功能，但术后仍需结合药物、放疗和关节的主被动锻炼以巩固手术效果和预防异位骨化复发[63-64]。术前需通过影像学检查，如标准的骨盆正位、髂骨斜位及闭孔位X 射线片、CT 平扫、CT 三维重建及三维立体打印等充分评估髋关节异位骨化范围。手术的适应证为髋关节严重的功能障碍(固定性屈曲挛缩、屈曲＜100°、外展受限、内旋受限)导致个人生活和活动受限，同时髋关节完整(关节面对合良好、关节间隙正常)，预期可通过手术治疗恢复80%的正常髋关节功能。当前关于手术时机的选择存在较大分歧，多数学者一致认为手术时机应选择在异位骨化成熟后，此时X射线片表现为异位骨边界清晰，有完整的骨皮质包裹，骨扫描活性显著降低，血清碱性磷酸酶活性下降[65]，但碱性磷酸酶活性的可靠性欠佳。手术一般选择在伤后6-18 个月进行[66]，过于延后手术，则容易导致关节周围组织挛缩。但也有部分研究发现不选择该手术时机，同样可获得较为满意的效果。COLE 等[8]报道了14 例髋部异位骨化患者在异位骨并未完全成熟之前进行手术切除，且术后髋关节功能得到极大的改善，早期切除髋部周围的异位骨几乎没有复发的可能。因此，对于手术时机的选择，作者认为应结合异位骨化的成熟程度以及发生原因进行综合权衡考虑。此外，近年来随着对异位骨化认识的深入以及手术技能的提高，关节镜技术也被应用于异位骨化的治疗，并取得了比较认可的疗效。ONG 等[67]对3例(其中2 例Brooker 分型为1 级，1 例Brooker 分型为3 级)异位骨化行髋关节镜下切除的患者随访研究发现，术后3 例患者的关节功能均得到了极大改善，2 年内随访未复发。随着关节镜技术的发展及相关手术设备的改进，应用髋关节镜手术治疗异位骨化，不仅可以取得和开放手术同样的疗效，而且具有切口小、术中出血少、术后疼痛轻等优点，可以作为未来治疗髋关节异位骨化一种优良的微创手术方式。

文章来源：《中国海洋药物》网址: http://www.zghyywzzs.cn/qikandaodu/2021/0708/757.html