髋臼骨折固定后的异位骨化危险因素预防及其治(3) - 中国海洋药物杂志社投稿

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髋臼骨折固定后的异位骨化危险因素预防及其治(3)

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MARY JIAYI 等[29]发现Brooker 分型不能很好地描述异位骨体积大小的差异，CT 扫描可以降低其分型的模糊性，有必要开发一种与临床表现(如髋关节功能)相对应的分类方法。最近，DEBAUN 等[30]为髋部异位骨化建立了一个更为简明的分类标准，为髋部不同位置的异位骨切除提供了手术入路的选择。该分型基于异位骨的解剖位置分为3 类：1 型，前型(前侧入路切除)；2 型，后型(后侧路切除)；3 型，中间型(内侧入路切除)。此种分类方法描述了髋臼手术后异位骨化的离散位置可用于指导基于异位骨位置的切除手术治疗。

2.4 危险因素髋臼骨折手术固定后并发异位骨化的危险因素是多方面的，包括手术入路、受损软组织、男性、年龄、延长机械通气情况[18-19]、脑、胸腹外伤、多发骨折和手术延迟等[31-32]。因此，髋臼骨折术后异位骨化的危险因素可分为以下3 类：手术因素、一般情况及临床和全身因素。

2.4.1 手术因素手术入路的选择已被证明会影响术后髋关节的异位骨化，其中扩大髂股入路的风险最大，其次是Kocher-Langenbeck 入路，而髂腹股沟入路风险最低[33];同时，复杂骨折、联合入路及同时行转子截骨也会增加术后异位骨化的风险[33-35]。据相关文献报道，坏死软组织特别是臀小肌受损会使髋关节严重异位骨化的发生率从2%上升到36%[36-37]，故术中应将坏死的组织彻底清除。除此之外，MATTA 等[38-39]发现T 型髋臼骨折是一个独立的风险因素。而事实上，手术治疗髋臼骨折患者的异位骨化发生率可能是保守治疗的6 倍[38-40]。

2.4.2 一般情况患者的一般情况(如男性、年龄等)会影响术后异位骨化的发生率。一项三级中心髋臼骨折手术固定后10 年的研究结果显示，男性为髋臼术后异位骨化的危险因素之一，年龄超过30 岁是髋臼术后发生严重异位骨化的唯一危险因素[41]。

2.4.3 临床和全身因素除手术因素和患者一般情况外，异位骨化发展的潜在危险因素还包括机械通气时间、多发骨折、合并身体其他部位损伤(如颅脑损伤、脊柱骨折等)。FIROOZABADI 等[18]认为延长机械通气时间是髋臼骨折切开复位内固定术后异位骨化的危险因素。ANTHONISSEN 等[42]最近通过动物模型研究发现，创伤性颅脑损伤也会促进髋部异位骨化的形成。

综上所述，髋臼骨折手术异位骨化的危险因素是多方面的，髋臼骨折术后应对患者进行风险评估，对于高风险(术后异位骨化的风险≥50%)的患者应采取一定的预防措施。

2.5 预防从理论上来说，当高危患者实行有效预防模式后，异位骨化是可以预防的。手术技术、非类固醇抗炎药和放疗均可降低髋臼骨折术后异位骨化的发生率，但预防方式的选择应遵循个体化的原则。

2.5.1 术中预防在3 种手术入路方式中，扩大髂股入路术后发生异位骨化的风险最高，故预防髋臼骨折异位骨化需在手术中避免采用扩大型髂股入路及联合入路，在术中避免或尽量减少从髂骨外板处剥离臀肌，从而减少对髋部周围肌肉等软组织的损伤，对术中已经缺血坏死的肌肉组织要彻底清创[36-37]。同时在解剖复位的基础上，尽量减少手术切口的长度及对周围软组织的损伤剥离。

2.5.2 药物预防目前临床上使用最广泛且对预防髋臼骨折术后异位骨化效果较为肯定的非类固醇类药物主要是吲哚美辛，其作用机制主要是通过抑制环氧化酶，抑制生理和炎性前列腺素的形成，减少局部炎性反应和阻止间充质细胞向成骨细胞转化，达到预防异位骨化的作用[43]。目前临床治疗中常用的药物预防髋关节异位骨化手段主要为口服非类固醇抗炎药如吲哚美辛等，应于术后24 h 内开始，剂量为75 mg/d(75 mg缓释胶囊口服，1 次/d，或25 mg 片剂口服，3 次/d)，疗程分为短期(1 周)和长期(4-6 周)，其不良反应主要包括患者不耐受、胃肠道出血等，甚至导致骨折不愈合。在SAGI 等[44]应用吲哚美辛预防髋臼骨折术后异位骨化的队列研究中，结果显示吲哚美辛治疗6 周组髋臼骨折不愈合发生率高达62%，其中以后壁骨折为主；而对照组髋臼骨折不愈合发生率也达19%;此报道结果显示的高髋臼骨折不愈合率可能是由于临床观察时间过短，或在影像学检查中忽视了骨折愈合区域，而其他相关研究均未发现预防性应用吲哚美辛会导致髋臼骨折不愈合[11，45]。SAGI 等[44]建议疗程为1 周，因为此疗程既可有效预防髋关节异位骨化，又可减少骨折不愈合风险和胃肠道不良反应。目前支持吲哚美辛预防髋臼骨折后髋关节异位骨化的有效证据大多为回顾性研究，而一些前瞻性研究提示其预防性治疗无效，但这些研究循证医学等级较低，且均存在严重缺陷，尤其是存在患者用药依从性差的问题[44，46]。现有的证据显示，对于依从性良好的高危患者，吲哚美辛可降低髋臼骨折后髋关节异位骨化发生率。但常规预防的临床益处在很大程度上仍是未知的，并且有明显的负面影响，如胃肠不适、出血、肾功能衰竭。作者建议在使用非类固醇抗炎药期间，将非类固醇抗炎药与胃保护药联合使用，以减轻胃肠道不良反应。最近，研究人员重点研究选择性环氧化酶2 抑制剂对异位骨化的疗效，环氧化酶2 抑制剂可能和非选择性非类固醇抗炎药一样有效，不良反应更小[47-48]。CHENG 等[49]发现短期内应用帕瑞昔布和塞来昔布有助于预防髋臼骨折术后异位骨化；MONTGOMERY 等[50]发现凝血酶止血基质也能够有效降低髋臼骨折术后异位骨化的风险。

文章来源：《中国海洋药物》网址: http://www.zghyywzzs.cn/qikandaodu/2021/0708/757.html